Πέμπτη, 26 Φεβρουαρίου 2015

Αιμορραγίες από το Ανώτερο Πεπτικό Σύστημα. Αντιμετώπιση-Πρόγνωση

Από τους ασθενείς με ΑΑΠ στο 25- 30 % περίπου αυτών δε θε χρειαστει νοσηλεία. Σε κάθε ασθενή βέβαια με ΑΑΠ απαιτείται πριν την εισαγωγή του πλήρης ενδοσκοπικός έλεγχος για τη διάγνωση της αιμορραγίας και την εκτίμηση της βαρύτητας.
Νοσηλεία θα χρειαστούν οι ασθενείς οι οποίοι έχουν επηρεαστεί αιμοδυναμικά λόγω σοβαρής αιμορραγίας, ή βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο υποτροπής της αιμορραγίας μετά τον αρχικό της έλεγχο.
Οι Προγνωστικοί Παράγοντες της Έκβασης μιας Αιμορραγίας Ανωτέρου Πεπτικού είναι κλινικοί και ενδοσκοπικοίΟι κλινικοί είναι οι ακόλουθοι: (α) Ηλικία > 60 ετών, (β) Αιμοδυναμική αστάθεια, (γ) Νοσηρότητα (συνοδά νοσήματα), (δ) Αιματέμεση (έντονο ερυθρό αίμα), και (ε) Διαταραχές πηκτικότητας. Στους ενδοσκοπικούς παράγοντες περιλαμβάνονται τα χαμηλού κινδύνου ενδοσκοπικά ευρήματα, και τα υψηλού κινδύνου ενδοσκοπικά ευρήματα. Οι παράγοντες αυτοί χρησιμοποιούνται για την εκτίμηση της πιθανότητας υποτροπής της αιμορραγίας αλλά και της θνητότητας. Για το σκοπό αυτό έχει αναπτυχθεί μια κλίμακα εκτίμησης, η οποία παρατίθενται στον Πίνακα 2. Βαθμολογώντας τους παράγοντες κινδύνου που υπάρχουν σε κάθε ασθενή μπορούμε να εκτιμήσουμε τον κίνδυνο υποτροπής της αιμορραγίας και τη θνητότητα (Πίνακας 3).
Στο 70-80% των περιπτώσεων η αιμορραγία από το ΑΠ αυτοπεριορίζεται. Όμως στο 90% των ασθενών υποτροπιάζει τις επόμενες 24-48 ώρες. Για το λόγο αυτό έχσει μεγάλη σημασία η επιλογή των ασθενών που πρέπει να νοσηλευτούν, καθώς επίσης και ο τρόπος και η διάρκεια της νοσηλείας τους. Η επιλογή των ασθενών που θα νοσηλευτούν, το είδος της θεραπείας που θα ακολουθηθεί καθώς επίσης και το εάν απαιτείται εντατική παρακολούθηση των ασθενών αυτών εξαρτάται από τη σοβαρότητα των κλινικών καια ενδοσκοπικών ευρημάτων. Παραδείγματος χάριν,  έλκη με ορατό αγγείο υποτροπιάζουν σε ποσοστό μεγαλύτερο από 50%, ενώ έλκη με θρόμβο υποτροπιάζουν λιγότερο συχνά (10-30%).
Όπως προαναφέρθηκε κατά την αρχική εκτίμηση του ασθενούς με ΑΑΠ απαιτείται η διενέργεια ενδοσκόπισης για τον εντοπισμό της αιτίας, και της εστίας της αιμορραγίας, αλλά και για να καταβληθεί προσπάθεια ενδοσκοπικού ελέγχου της αιμορραγίας. Η ενδοσκοπική αιμόσταση μπορεί να γίνει με διάφορες τεχνικές, όπως  με έγχυση διαλύματος αδρεναλίνης, με σκληροθεραπεία, με θΘερμοπηξία, με τοποθέτηση μεταλλικών clips κοκ Το αποτέλεσμα της αιμόστασης εξάρταται από τις δυνατότητες του κέντρου και την εμπειρία του ενδοσκόπου.
Η συντηρητική αντιμετώπιση των ΑΑΠ συνίσται στα ακόλουθα μέτρα: Τοποθέτηση ρονιγαστρικού σωλήνα (Levin) και πλύσεις με φυσιολογικό όρο. Τοποθέτηση καθετήρα Foley και τουλάχιστον 2 ευρυαυλών ενδοφλέβιων καθετήρων (14G) ή/και κεντρικής φλεβικής γραμμής. Συνεχής παρακολούθηση των ζωτικών σημείων, μέτρηση της πηκτικότητος του αίματος και των παραγόντων πήξης, συχνή μέτρηση του αιματοκρίτη και των αερίων αίματος. Χορήγηση κατάλληλων φαρμάκων (αναστολείς H2-ισταμίνης, PPi,  αντιόξινα κοκ). Χορήγηση υγρών (αίματος, πλάσματος, κολλοειδών, κρυσταλλοειδών ανάλογα με τις ανάγκες)
Εκτός από τα συνήθη φάρμακα τα οποία είναι γνωστά πλέον σε όλους (όπως η σιμετιδίνη, η ρανιτιδίνη, η ομεπραζόλη, η λανοσπραζόλη κοκ) υπάρχουν και κάποια άλλα φάρμακα τα οποία μπορεί να χρησιμοποιηθούν κατά περίπτωση και  αναλόγως των ενδείξεων με πολύ καλά αποτελέσματα. Στα φάρμακα αυτά περιλαμβάνονται:
Η Βαζοπρεσίνη, η οποία χορηγείται είτε ενδαρτηριακά (με καθετήρα αγγειογραφίας) είτε συστηματικά με εξίσου καλά αποτελέσματα. Προκαλεί άμεσα αγγειοσύσπαση στο αιμορραγούνα αγγείο. Χορηγείται με ρυθμό 0.2-0.4 IU/min και μετά τον έλεγχο της αιμορραγίας σε δόση 0.1IU/min για 12 ώρες. Η βαζοπρεσίνη αντενδείκνυται σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο.
Η Σωματοστατίνη, είναι εξίσου αποτελεσματική με τη βαζοπρεσσίνη, αλλά με λιγότερες παρενέργειες. Χορηγείται σε δόση 100ug (SC) ανά 8 ώρες.
Η Προπανολόλη χρησιμοποιείται μόνο για την πρόληψη της υποτροπής σε ασθενείς με κιρσούς του οισοφάγου. Δεν έχει θέση στην οξεία αιμορραγία. Χορηγείται σε δόση 10ug po/NG ανά 6 ώρες με σταδιακή αύξηση έως ότου ο καρδιακός ρυθμός μειωθεί κατά 25%.
Ειδικά μέτρα.            Σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτείται στα πλαίσια της συσντηρητικής αντιμετώπισης μιας αιμορραγίας από το ανώτερο εππτικό η λήψη κάποιων ειδικών μέτρων, όπως είναι ο επιπωματισμός με μπαλόνι (καθετήρας Seagstaken-Blackmore). Ο καθετήρας αυτός ενδείκνυται σε αιμορραγία από κιρσούς του οισοφάγου ή σε Mallory Weiss. Η αποτελεσματικότητα του στην επίσχεση της αιμορραγίας κυμαίνεται από 50-80%, ενώ απαιτείται συχνή επανεκτίμηση και έλεγχος του καθετήρα για αποφυγή πιθανής νέκρωσης λόγω ισχαιμίας.
Την καλύτερη όμως αναμφίβολα θεραπεία για ασθενείς υψηλού κινδύνου (όπως είναι οι ασθενείς της ΜΕΘ, εκείνοι που βρίσκονται σε σήψη, οι πάσχοντες από ΚΕΚ ή όσοι χρειάζονται  αναπνευστική υποστήριξη) είναι η πρόληψη τόσο της αιμορραγίας όσο και την υποτροπής της μετά από επιτυχή αρχική επίσχεση.