Παρασκευή, 13 Φεβρουαρίου 2015

Αιμορραγίες από Ανώτερο Πεπτικό Σύστημα. Αίτια-Αρχές Αντιμετώπισης

Συνηθέστερα Αίτια
Τα συνηθέστερα αίτια των αιμορραγιών του ανώτερου πεπτικού είναι το έλκος (γαστρικό και δωδεκαδακτυλικό), η αιμορραγική γαστρίτιδα, οι κιρσοί του οισοφάγου και τα νεοπλάσματα.
Τα έλκη του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου αποτελούν ευθύνονται για το 50% περίπου των ΑΑΠ. Αναλυτικά οι συχνές και οι σπανιότερες αιτίες των αιμορραγιών του ανώτερου πεπτικού αναφέρονται στον Πίνακα 1.

Η αντιμετώπιση των αιμορραγιών του ανώτερου πεπτικού έχει 3 ουσιαστικά πυλώνες: τη σταθεροποίηση του ασθενούς (ο οποίος συχνά παρουσιάζεται σημαντικά επηρεασμένος), την έγκαιρη διάγνωση
Η πρώτη φροντίδα του ασθενούς  ο οποίος παρουσιάζει αιμορραγία είναι η σταθεροποίησή του. Κατά την προσέλευση του ασθενούς είναι πολύ πιθανό ότι η εστία της αιμορραγίας μπορεί να μην είναι γνωστή. Για το λόγο αυτό ακολουθείται ο αλγόριθμος που εφαρμόζεται στους ασθενείς με αιμορραγία. Τίθενται αρχικά 2 φλεβικές γραμμές για τη χορήγηση υγρών, αίματος, πλάσματος και φαρμάκων. Εισάγεται ρινογαστρικός σωλήνας για τον έλεγχο του στομάχου και ουροκαθετήρας για τη μέτρηση του ισοζυγίου. Ανάλογα δε με τη σοβαρότητα της αιμορραγίας μπορεί να τεθεί και αρτηριακή γραμμή, να χρειαστεί να παρακολουθείται ο ασθενής με παλμική οξυμετρία ή να απαιτηθεί ακόμη και επίγουσα μεταφορά στη  ΜΕΘ για περισσότερο πολύπλοκη νοσηλεία και παρακολούθηση (παρακολούθηση ΚΦΠ, ΑΠ, Swan-Ganz σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς).
Ταυτόχρονα με τη βασική υποστήριξη του ασθενούς διενεργείται και ο βασικός αιματολογικός έλεγχος ο οποίος συνίσταται στη μέτρηση της αιμοσφαιρίνης (Hb) και του αιματοκρίτη (Ht) ανά 4 ώρες, προσδιορισμό του αριθμού των αιμοπεταλίων, έλεγχο της πηκτικότητας του αίματος (PTAPTT και INR), μέτρηση των επιπέδων ινωδογόνου και προσδιορισμό της ομάδας αίματος και διασταύρωση (4-6 μον αίματος).
Μετάγγιση διενεργείται όταν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά ασταθής, σύμφωνα με τις βασικές αρχές της μετάγγισης. Πιο συγκεκριμένα, το αίμα και τα παραγωγά του πρέπει να είναι θερμά και ο ασθενής πρέπει να μεταγγίζεται με την ομάδα αίματός του ή με Ο (Rh-). Εφόσον δεν υπάρχουν διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος ή των αιμοπεταλίων ο ασθενής μεταγγίζεται με πλάσματα αφού πρώτα λάβει 6 περίπου μονάδες αίματος ή το INR του είναι ≥1.5. Μετάγγιση με αιμοπετάλια λαμβάνει χώρα όταν ο ασθενής μεταγγισθεί με περισσότερες από 10 μονάδες αίματος ή εφόσον ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι μικρότερος από 50.000.
Η χορήγηση ασβεστίου (με ρυθμό έγχυσης > 50ml/minβιταμίνης Κ και Cryoppt (για τη διόρθωση του χαμηλού ινωδογόνου) φαίνεται ότι μπορεί να συμβάλλουν σημαντικά στον έλεγχο μίας αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό και στη συντηρητική της αντιμετώπιση.
Αφού λοιπόν γίνουν όλες οι απραίτητες ενέργειες για τη σταθεροποίηση του ασθενούς τότε καταβάλλεται προσπάθεια για την εντόπιση της θέσης της αιμορραγίας και την ακριβή διάγνωση του αιτίου. Η διάγνωση μπορεί να τεθεί κλινικά, απεικονιστικά, ενδοσκοπικά, αγγειογραφικά ή σε τέλος χειρουργικά.