Δευτέρα, 2 Οκτωβρίου 2017

Πολύποδες Παχέος Εντέρου και Πρωκτού

Ο όρος “πολύποδες” είναι ένας μορφολογικός όρος που αποδίδεται σε έναν ιστό οποίος προβάλει μέσα στον αυλό του γαστρεντερικού σωλήνα και για τον λόγο αυτό είναι ένας ευρύς όρος που συμπεριλαμβάνει πολλές κλινικές οντότητες, τόσο
καλοήθεις όσο και κακοήθεις. Οι μη νεοπλαστικοί πολύποδες αποτελούν περίπου 90% του συνόλου των πολυπόδων του παχέος εντέρου. Στους υποτύπους τους συμπεριλαμβάνονται οι νεανικοί, οι υπερπλαστικοί, και οι φλεγμονώδεις πολύποδες, καθώς και τα αμαρτώματα (Πίνακας 30-5). Υπάρχουν σπάνιες αναφορές καρκινωμάτων που αναπτύσσονται σε έδαφος αμαρτώματος, αλλά γενικά οι πολύποδες αυτοί δεν επιφέρουν κάποια αύξηση στον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου. Οι νεοπλαστικοί πολύποδες, ή αδενώματα, είναι οι
πρόδρομη βλάβη της μεγαλύτερης πλειονότητας των ορθοκολικών αδενοκαρκινωμάτων σε μια αλληλουχία που ξεκινά από τον πολύποδα και καταλήγει στο καρκίνωμα, όπου ο βλεννογόνος του παχέος εντέρου μετασχηματίζεται σε μικρά σωληνώδη αδενώματα, αυξάνονται σε μέγεθος, και αναπτύσσει χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου πριν καταλήξει να γίνει καρκίνωμα. Οι γενετικοί μηχανισμοί που βρίσκονται πίσω από τη διαδικασία αυτή έχουν αναγνωρισθεί και αναφέρονται παραπάνω. Μια εξαίρεση στη διαδικασία αυτή είναι το οδοντωτό αδένωμα, το οποίο αποτελεί μια πρόσφατη ανακάλυψη και το οποίο δύσκολα διαχωρίζεται από τους υπερπλαστικούς πολύποδες. Τα οδοντωτά αδενώματα ανευρίσκονται πιο συχνά στο δεξιό κόλον και φαίνεται να εξελίσσονται σε καρκίνωμα μέσω της μικροδορυφορικής αστάθειας (MSI). 
Τα αδενώματα, αν και αποτελούν μόνο το 10% των πολυπόδων, είναι συνήθη. Η προληπτική κολονοσκόπηση σε ασυμπτωματικούς ασθενείς θα αποκαλύψει την παρουσία αδενωμάτων σε 25% των ανδρών και 15% των γυναικών. Σε σειρές ασθενών όπου μελετώνται ευρήματα από αυτοψία, ανευρίσκονται σε ποσοστό έως και 60%. Είναι πιο συχνά στις μεγαλύτερες ηλικίες με επίπτωση 30% στην ηλικία των 50 ετών, και 55% στην ηλικία των 80. Περίπου 50% των ασθενών με αδενώματα θα έχουν περισσότερες από μία αλλοιώσεις, και 15% θα έχουν περισσότερες από δύο. Κυρίως απαντώνται περιφερικά του εγκαρσίου κόλου και σχεδόν τα μισά βρίσκονται στην περιοχή του ορθοσιγμοειδούς.
Η παρουσία των αδενωμάτων υποδηλώνει μια αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης ΟΚΚ. Επιπρόσθετα τα αδενώματα μπορεί και αυτά να υποκρύπτουν κακοήθεια. Τα χαρακτηριστικά του αδενώματος, όπως ο ιστολογικός τύπος, η θέση, το σχήμα και το μέγεθος επηρεάζουν σημαντικά τον κίνδυνο αυτό. Τα αδενώματα υποκατηγοριοποιούνται σε σωληνώδη, σωληνολαχνωτά και λαχνωτά και κάθε τύπος έχει συγκεκριμένη συχνότητα. Εάν τα αδενώματα παρακολουθηθούν κατά τη διάρκεια της πορείας του χρόνου, μόνο 5% των σωληνωδών αδενωμάτων θα εξαλλαγούν σε κακοήθη. Εν τούτοις 22% των σωληνολαχνωτών και 40% των λαχνωτών αδενωμάτων θα προκαλέσουν κακοήθεια. Επιπρόσθετα ο κίνδυνος αυξάνει με το μέγεθος. Τα αδενώματα μικρότερα από 1 εκ. περιέχουν καρκίνωμα μόνο σε ποσοστό 1%, ο κίνδυνος όμως αυτός αυξάνεται στο 10% στα αδενώματα που έχουν μέγεθος μεταξύ 1-2 εκ. και 45% στα αδενώματα μεγαλύτερα από 2 εκ. Άλλοι παράγοντες συμπεριλαμβάνουν τους επίπεδους (σε αντίθεση με τους έμμισχους) πολύποδες, την τοποθεσία στο ανιόν κόλον, το άρρεν φύλο, την ηλικία μεγαλύτερη των 60 ετών και το θετικό οικογενειακό ιστορικό. Συνολικά, οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου για την ταυτόχρονη παρουσία καρκινώματος εντός του πολύποδα και την μελλοντική ανάπτυξη ΟΚΚ είναι το μέγεθος μεγαλύτερο από 1 εκ. και ο σωληνολαχνωτός ή λαχνωτός ιστολογικός τύπος.
Αυτοί έχουν ονομασθεί “προχωρημένα αδενώματα”. Σημειωτέον, οι πολύποδες αυτοί απαιτούν χειρουργική εκτομή πολύ συχνότερα καθώς οι ιδιότητές τους αυτές τους κάνουν λιγότερο διαχειρίσιμους με ενδοσκοπικές μεθόδους.
Τα αδενώματα, ακόμα και εν απουσία κακοήθειας, σχετίζονται με κίνδυνο ανάπτυξης ΟΚΚ. Οι ασθενείς που έχουν αδενώματα διατρέχουν κίνδυνο ανάπτυξης μετάχρονου καρκίνου 2-5 φορές περισσότερες απ΄ ότι οι ασθενείς που δεν έχουν αδενώματα. Ο κίνδυνος υπολογίζεται σε 5%-10%
ανά έτος. Για τους λόγους αυτούς, οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν την πλήρη εκτομή του αδενώματος καθώς και συχνότερη παρακολούθηση με κολονοσκόπηση. Η κολονοσκόπηση επαναλαμβάνεται στα 5-10 έτη για 1-2 αδενώματα χαμηλού κινδύνου, στα 3 έτη για 3-10 αδενώματα χαμηλού κινδύνου ή οποιονδήποτε αριθμό αδενωμάτων υψηλού κινδύνου, και σε λιγότερο από 3 έτη εάν υπάρχουν πάνω από 10 αδενώματα. Η κολονοσκόπηση επαναλαμβάνεται σε μικρότερο χρονικό διάστημα εάν υπάρχει ερωτηματικό σχετικά με την πληρότητα της πολυπεκτομής.
Παρά το γεγονός ότι οι τεχνικές της ενδοσκοπικής πολυπεκτομής βελτιώνονται, η χειρουργική επέμβαση παραμένει μια σημαντική επιλογή για την διαχείριση των πολυπόδων του παχέος εντέρου και του ορθού. Η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται όταν η πλήρης ενδοσκοπική εξαίρεση δεν είναι δυνατή. Μεγάλοι πολύποδες, επίπεδοι πολύποδες, και πολύποδες που βρίσκονται στο απώτερο ορθό είναι πιο δύσκολο να αντιμετωπιστούν ενδοσκοπικά και έχουν σαν αποτέλεσμα την μεγαλύτερη πιθανότητα θετικών ορίων ή ατελούς εκτομής. Καθώς έως και 20% των πολυπόδων αυτών υποκρύπτουν παρουσία καρκινώματος, απαιτείται η χειρουργική τους εκτομή. Η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται επίσης σε κάποιους πολύποδες που έχουν εκταμεί πλήρως αλλά έχει βρεθεί να περιέχουν διηθητικό αδενοκαρκίνωμα. Καρκίνωμα ανευρίσκεται σε ποσοστό 5% των ενδοσκοπικά εκταμέντων πολυπόδων που έχουν καλοήθη όψη.