Πέμπτη, 27 Νοεμβρίου 2014

Διαπρωκτική Ενδοσκοπική Μικροχειρουργική (TEMS)



Η διαπρωκτική ενδοσκοπική μικροχειρουργική (transanal endoscopic micro-surgery, TEMS) αποτελεί  μια σχετικά νέα ελάχιστα επεμβατική τεχνική η οποία ενδείκνυται για την αφαίρεση των καλοήθων αλλά και ορισμένων κακοήθων όγκων του
τελικού τμήματος του ορθού, δηλαδή του κατώτερου τμήματος του παχέος εντέρου. 
Αποτελεί πολύ σημαντική εξέλιξη στη χειρουργική του παχέος εντέρου διότι μπορεί να αποφευχθεί μία μείζονα χειρουργική επέμβαση, και σε πολλές περιπτώσεις να αποφευχθεί και η διενέργεια κολοστομίας (παρά φύσιν έδρας) η οποία αποτελεί σημαντικό πρόβλημα και μόνιμη αναπηρία.
Για τη διενέργεια της επέμβασης απαιτείται ειδικός εξοπλισμός και εκπαίδευση. Χρησιμοποιείται ένα ειδικά διαμορφωμένο πρωκτοσκόπιο το οποίο έχει κατάλληλα ανοίγματα (θύρες εργασίας για την είδοσο των ειδικά διαμορφωμένων εργαλείων). Το ορθό διατείνεται με εμφύσηση αέρα ώστε να μπορεί ο χειρουργός να εργαστεί και να να αναγνωρίσει τους ιστούς. Με τη χρήση των ειδικά διαμορφωμένων εργαλείων αφαιρείται ο όγκος, γίνεται αιμόσταση (έλεγχος δηλαδή της αιμορραγίας) και συρράπτεται το τοίχωμα του εντέρου.


Η επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί με γενική ή περιοχική αναισθησία (επισκληρίδιο), και ο ασθενής μπορεί να κινητοποιηθεί και να σιτισθεί από την ίδια κιόλας ημέρα. Ο χρόνος νοσηλείας μειώνετια σε 1-2 ημέρες, και ο μετεγχειρητικός πόνος είναι ελάχιστος. Ιδιαίτερη σημασία για την ορθή επιλογήτ ης μεθόδου έχει ο ολοκληρωμένος και σωστός προεγχειρητικός έλεγχος προκειμένου να καθοριστεί με ακρίβεια και επάρκεια ότι πληρούνται όλα τα επιστημονικά κριτήρια για την εφαρμογή της μεθόδου.
Παρά το γεγονός ότι η μέθοδος είναι εξαιρετικά ελκυστική έχει συγκεκριμένες ενδείξεις. Τα μέχρι σήμερα επιστημονικά δεδομένα υποδεικνύουν ότι μπορεί να εφαρμοστεί με ασφάλεια και πολύ καλά αποτέλεσματα για την αφαίρεση πολυπόδων και αδενωμάτων του ορθού, αλλά και για την εξαίρεση καλά διαφοροποιημένων νεοπλασμάτων του ορθού αρχικών σταδίων (σταδίου Τ1 και Τ2), με την προϋπόθεση ότι οι βλάβες εντοπίζονται στα τελευταία 12 εκ του ορθού. Στις περιπτώσεις αυτές η μέθοδος εφαρμόζεται θεραπευτικά. Υπάρχουν όμως και κάποιες άλλλες περιπτώσεις όπου μπορεί με κάθε επιφύλαξη να εφαρμοστεί. Οι περιπτώσεις αυτές αφορούν ασθενείς πολύ υψηλού κινδύνου (επιβαρυμένους δηλαδή ασθενείς), σε υπερήλικες ασθενείς και σε ασθενείς οι οποίοι δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε διενέργεια κολοστομίας. Αυτές είναι και οι σχετικές ενδείξεις της μεθόδου.
Η τεχνική παρουσιάζει σημαντικά πλεονεκτήματα, μειονεκτήματα και επιπλοκές.Τα μειονεκτήματα είναι ότι απαιτείται ειδική εκπαίδευση και ειδικός εξοπλισμός ο οποίος συνοδεύεται από κάποιος κόστος, το οποίο όμως αντισταθμίζεται από την αποφυγή μιας μείζονας επέμβασης. Στις επιπλοκές της μεθόδου περιλαμβάνεται η αδυναμία ολοκλήρωσης της επέμβασης με αποτέλεσμα να καταστεί αναγκαία η διενέργεια μείζονας χειρουργικής επέμβασης, η αιμορραγία από το ορθό, η φλεγμονή στην επριοχή της επέμβασης, ενώ τέλος μπορεί να παρατηρηθεί  και μία παροδική ακράτεια λόγω της διαστολής η οποία συνήθως αποκαθίσταται αυτόματα.
Η μέθοδος προσφέρει αμφισβήτητα, σημαντικά πλεονεκτήματα. Τα εμφανέστερα από αυτά είναι η απουσία χειρουργικής τομής, η μικρή συχνότητα επιπλοκών, η ταχύτερη ανάρρωση του ασθενούς και η επιστροφή του άμεσα στις καθημερινές του δραστηριότητες, η μείωση της διάρκειας νοσηλείας και του κόστους της επέμβασης.
Σίγουρα όμως τα πιο σημαντικά πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι τα ακόλουθα:
1)      η μείωση του χειρουργικού χρόνου,
2)       η αποφυγή κολοστομίας, η οποία είτε είναι μόνιμη είτε προσωρινή δημιουργεί αναπηρία, προβλήματα και σε πολλές περιπτώσεις οι ασθενείς προτιμούν αν αρνηθούν κάθε θεραπεία προκειμένου να τη αποφύγουν, και
3)      κυρίως ότι καθίσταται πλέον εφικτή η χειρουργική αντιμετώπιση αυτών των προβλημάτων σε κατηγορίες ασθενών (βαρέως πάσχοντες και υπερήλικες) που υπό άλλες συνθήκες δε θα μπορούσαν να θεραπευτούν.