Τρίτη, 15 Ιουλίου 2014

Καρκίνος του Μαστού

Εκατομμύρια γυναίκες παρουσιάζουν βλαβες ή ανωμαλίες στο μαστό οι οποίες μπορεί να προκαλούν κάποια ανησυχία. Αυτές οι βλάβες συνηθέστερα είναι ογκίδια τα οποία μπορεί να είναι μικρότερα από ένα φασόλι ή αρκετά μεγάλα σαν πορτοκάλια. Μπορεί να υπάρχουν ένα ή περισσότερα ογκίδια. Μπορεί να είναι συμπαγή ή γεμάτα με υγρό (κύστεις). Κάποια μπορεί να είναι καλοήθη, ενώ κάποια άλλα πιθανό να είναι κακοήθη (καρκινωματώδη), και κάποια οριακά (ενδιάμεσα ή δυνητικά κακοήθη). Ορισμένα ογκίδια μπορεί να ψηλαφηθούν, ενώ κάποια άλλα φαίνονται μόνο στη μαστογραφία. Ορισμένες βλάβες στο μαστό είναι τόσο μικρές όσο οι κόκκοι της άμμου, και ονομάζονται αποτιτανώσεις. Επειδή όλα τα ογκίδια δεν είναι τα ίδια, η βιοψία δεν λαμβάνεται με τον ίδιο τρόπο.

Η πλειοψηφία (περίπου 75%) αυτών των ογκιδίων του μαστού είναι καλοήθη. Μία γυναίκα στην οποία η μαστογραφία υποδεικνύει κίνδυνο για καρκίνο μικρότερο από 2%, είναι συνήθως λογικό να παρακολουθείται τακτικά από τον ιατρό της και να επαναλάβει τη μαστογραφία σε 4 μήνες. Γενικά, εάν ο κίνδυνος για την ύπαρξη καρκίνου θεωρείται ότι είναι μεγαλύτερος από 2%, προτείνεται η αφαίρεση τμήματος από την ύποπτη περιοχή της βλάβης για ιστολογική εξέταση (βιοψία). Η βιοψία μπορεί να γίνει με έναν από τους παρακάτω τρόπους:

Βιοψία με αναρρόφηση με λεπτή βελόνη: Το δέρμα του μαστού πάνω από την ύποπτη περιοχή καθαρίζεται με ένα αντισηπτικό διάλυμα. Με μία λεπτή βελόνη εγχύεται ένα τοπικό αναισθητικό στο δέρμα, προκειμένου η περιοχή αυτή να αναισθητοποιηθεί. Με τη βοήθεια μαστογράφου ή υπερηχογραφήματος εισάγεται μία λεπτή βελόνη διαμέσου του αναισθητοποιημένου δέρματος μέσα στην ύποπτη βλάβη και αναρροφώνεται  μερικά κύτταρα.
Βιοψία πυρήνα με βελόνα: Σε ορισμένες περιπτώσεις χρησιμοποιείται μία μεγαλύτερη και πιο χοντρή βελόνα ώστε να ληφθεί τμήματα ιστού πάχους όσο και η μύτη ενός μολυβιού από την ύποπτη περιοχή.
Και στις δύο περιπτώσεις, τα δείγματα αποστέλλονται στο παθολογοανατομικό εργαστήριο για εξέταση.
Ανοικτή βιοψία: Εάν η πιθανότητα να είναι αυτή η μάζα καρκίνος είναι μεγάλη (μεγαλύτερη από 2%), τότε συνιστάται η αφαίρεση ολόκληρου του ογκιδίου.
Ο καρκίνος του μαστού στους άνδρες είναι σπάνιος και το αίτιο του είναι άγνωστο. Εμφανίζεται σε ηλικιωμένους άνδρες οι οποίοι δε λαμβάνουν υπόψη την πιθανότητα καρκίνου, όταν εμφανιστεί ένα ογκίδιο στον μαστό, αναβάλλοντας την επίσκεψη στον ιατρό και τη διενέργεια ελέγχου.
ΣΥΝΗΘΗ ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Παρατηρείται συνήθως μία μάζα στο μαστό με τα ακόλουθα χαρακτηριστικά:
Είναι ανώμαλη.
Είναι συμπαγής και σκληρή.
Είναι καθηλωμένη στο δέρμα και πιθανά και στους υποκείμενους ιστούς.
Δεν πονάει.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Προκειμένου να τεθεί η διάγνωση απαιτείται η λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, η διενέργεια μιας ολο των ευρημάτων του κλινικοεργαστηριακού ελέγχου.
Παρά το γεγονός ότι μπορεί να πρόκειται για γυναικομαστία, η οποία αποτελεί επίσης μία ακίνδυνη διόγκωση (συνήθως και των δύο μαστών – το οποίο σπάνια παρατηρείται σε περίπτωση καρκίνου), απαιτείται η διενέργεια όλου του απαραίτητου ελέγχου προκειμένου να καθοριστεί με ακρίβεια και σαφήνεια η ακριβής φύση της βλάβης.
Η μαστογραφία μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να αποδειχθεί χρήσιμη, ωστόσο δεν είναι εύκολο να πραγματοποιηθεί σωστά σε μαστό ο οποίος δεν προεξέχει, όπως ο μαστός της γυναίκας.
μαστογραφία. Η μαστογραφία είναι η εικόνα των ιστών του μαστού που γίνεται με χαμηλή και ασφαλή δόση ακτινοβολίας. Τμήμα της ακτινοβολίας περνά από τον μαστό, αλλά εάν η μαστογραφία είναι καλά προετοιμασμένη και ληφθεί σωστά, οι πληροφορίες που μας δίνει για το στήθος είναι πολύ περισσότερο χρήσιμες από τον υποθετικό κίνδυνο της δόσης ακτινοβολίας που δέχεται το στήθος της ασθενούς.
Προετοιμασία
Μια βασική προετοιμασία είναι αναγκαία που συνήθως περιλαμβάνει:
• Μπάνιο ή ντους κατά τις προσωπίδες συνήθειες την ημέρα της εξέτασης. Η η χρήση αποσμητικών στις μασχάλες αντενδείκνυται, ειδικά αυτά που είναι σε μορφή σκόνης ή ταλκ, καθώς κάποια από αυτά αποτελούνται από μικροκόκκους οι οποίοι μπορεί να είναι η αιτία εμφάνισης λεπτών σκιών στη μαστογραφία και να προκαλέσουν σύγχυση.
• Εάν παρουσιάζονται συνήθως έντονοι πόνοι στο στήθος ή δυσφορία πριν την έμμηνο ρύση, είναι καλύτερα να αποφεύγουμε να προγραμματίζουμε τη μαστογραφία αυτές τις ημέρες. Το στήθος πρέπει να είναι συμπιεσμένο και χαλαρό κατά τη διαδικασία, και έτσι η διενέργεια της μαστογραφίας τις μέρες αυτές το μόνο που να επιφέρει είναι επιπρόσθετο άγχος και δυσφορίας της ασθενούς, όπου σίγουρα θα νιώθει άβολα.
• Εάν η ασθενής είναι έγκυος, ή υπάρχει τέτοια υπόνοια, πρέπει να αναφερθεί στον υπεύθυνο του ακτινολογικού εργαστηρίου γιατί τότε θα πρέπει να γίνουν ειδικές τροποποιήσεις στον τρόπο εξέτασης.
• Θα χρειαστεί η ασθενής να αφαιρέσει τα ρούχα από τη μέση και πάνω για να πραγματοποιηθεί η εξέταση. Έτσι είναι καλύτερα να φοράει ενδύματα που να αφαιρούνται ευκολότερα.

Η ΜΑΣΤΟΓΡΑΦΙΑ
• Η ασθενής τοποθετείται κάθετα ή  οριζόντια κατά τη διάρκεια της μαστογραφίας. Αυτό εξαρτάται από τον τύπο του ακτινολογικού μηχανήματος που χρησιμοποιείται. Εάν η ασθενής είναι σε αναπηρικό καροτσάκι τότε λαμβάνεται περιορισμένος αριθμός λήψεων.
• Τα στήθη τοποθετούνται και ελαφρώς συμπιέζονται σε ένα πλαστικό δισκο ή πλάκα. Αυτό μπορεί να κάνει την ασθενή να νιώσει για λίγο άβολα.
• Οι ακτινογραφίες του στήθους λαμβάνονται ως ακολούθως.
• Κατακόρυφα, από πάνω προς τα κάτω.
• Υπό γωνία από την πλευρά της μασχάλης (Εικόνα 1). Αυτές οι δύο θέσεις είναι θέσεις ρουτίνας και είναι αναγκαίες για τη λήψη όσο το δυνατόν καλύτερων ακτινογραφιών και εικόνων του εσωτερικού του μαστού. Μόνο μια εικόνα δεν είναι αρκετή. Ακόμη και με τρεις λήψεις, κάποιες φορές μπορεί να είναι δύσκολο να δούμε το 100% των ιστών του στήθους. Σε κάποιες περιπτώσεις λαμβάνονται επιπρόσθετα και πρόσθιες λήψεις.
• Γενικά, όλες οι εικόνες που λαμβάνονται σ’ αυτές τις μαστογραφίες ρουτίνας δεν είναι πάντα πλήρως διευκρινιστικές. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις, λαμβάνονται επιπρόσθετες λήψεις από διαφορετικές γωνίες. Πολλές φορές απαιτείται μεγέθυνση των εικόνων που παίρνουμε, μιας μικρής περιοχής. Αυτή η τεχνική αυξάνει την διαπερατότητα της δέσμης, ώστε ακόμη και μικρές βλάβες να είναι δυνατόν να απεικονιστούν με μεγαλύτερη λεπτομέρεια.
Για τεχνικούς λόγους, εάν οι ακτίνες Χ περάσουν διαμέσου της ίδιας πυκνότητας ιστού οι εικόνες θα είναι πιο καθαρές και ευκρινείς. Για να επιτύχουμε ενιαία πυκνότητα στο στήθος που εξετάζουμε είναι αναγκαίο να επιπεδώσουμε το στήθος όσο είναι δυνατόν περισσότερο (Εικόνα 2). Αυτό βέβαια μπορεί να είναι άβολο, αλλά θα πρέπει να επιδιώκουμε όσο γίνεται πιο ευκρινή εικόνα για τον ακτινολόγο, πράγμα που έχει και καλύτερο αποτέλεσμα τελικά και για την ασθενή. Επιπλέον όσο λιγότερο πάχος έχει το στήθος κατά την συμπίεση, τόσο λιγότερη ακτινοβολία απορροφά.
Περιστασιακά, αυτή η συμπίεση μπορεί να προκαλέσει λίγο ερεθισμό (κοκκίνισμα) του δέρματος μαζί με δυσφορία της ασθενούς. Κανένα από αυτά δεν γίνεται χωρίς συγκεκριμένο σκοπό, αλλά σε κάθε περίπτωση και τα δύο κρατάνε ελάχιστο χρόνο.
Η μαστογραφία γίνεται από υψηλά εκπαιδευμένο προσωπικό που κάνει αυτή τη δουλειά καθημερινά. Όλων το ενδιαφέρον είναι να λάβουν τις καλύτερες ποιοτικά μαστογραφίες με το μικρότερο αριθμό λήψεων και με τη λιγότερη ταλαιπωρία της ασθενούς. Μετά την ολοκλήρωση της μαστογραφίας η ασθενής θα πρέπει να αναμείνει για λίγη ώρα, ώστε να σιγουρευθεί ο ειδικός ότι έγινε λήψη υψηλής ποιότητας εικόνων. Μετά από αυτό η ασθενής είναι ελεύθερη να αποχωρήσει.
Σε μερικά κέντρα οι μαστογραφίες ελέγχονται προσεκτικά αμέσως από ακτινολόγο ειδικό στο πεδίο των μαστογραφιών. Συνεπώς τα αποτελέσματα ανακοινώνονται στην ασθενή αμέσως λίγη ώρα μετά τη μαστογραφία. Σε άλλα κέντρα, οι μαστογραφίες μελετούνται αργότερα και τα αποτελέσματα αναφέρονται στον προσωπικό θεράποντα ιατρό.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η καλύτερη θεραπευτική επιλογή είναι η πλήρης χειρουργική αφαίρεση του καρκίνου και η βιοψία του συνοδού λεμφαδένα ή η αφαίρεση τωου συνόλου των λεμφαδένων της μασχάλης, που βρίσκεται στην ίδια πλευρά με τον πάσχον μαστό.Το είδος της επέμβασης καθορίζεται κυρίως από τα χαρακτηριστικά και τη διάσταση του όγκου.
Τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή είναι η αφαίρεση ολόκληρου του μαστού και των λεμφαδένων της μασχάλης που βρίσκεται στην πλευρά της βλάβης. Δεν αφαιρούνται οι υποκείμενοι μύες (Σχήμα 1). (Η επέμβαση στην οποία αφαιρείται και ο υποκείμενος μυς ονομάζεται ριζική μαστεκτομή.) Η τροποποιημένη ριζική μαστεκτομή πραγματοποιείται για την αφαίρεση καρκίνου ο οποίος δε μπορεί να αφαιρεθεί ασφαλώς με άλλη μικρότερη επέμβαση, όπως η ογκεκτομή (γνωστή και ως ευρεία τοπική εκτομή).

Ευρεία τοπική εκτομή. Πρόκειται για την ευρεία τοπική αφαίρεση μόνο του κακοήθους ογκιδίου του μαστού (ογκεκτομή) αντί ολόκληρου του μαζικού αδένα (μαστεκτομή). Οι λεμφαδένες της μασχάλης στην πλευρά της βλάβης μπορεί να αφαιρεθούν ταυτόχρονα, συνήθως από μία διαφορετική τομή

  Όταν γίνει σωστά και συνδυαστεί με μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία παρουσιάζει τα ίδια ποσοστά ίασης με τη μαστεκτομή, προσφέροντας όμως καλύτερο αισθητικά μετεγχειρητικό αποτέλεσμα σε σχέση με τη μαστεκτομή.
Αρκετές γυναίκες οι οποίες πρόκειται να υποβληθούν σε μαστεκτομή λόγω καρκίνου, επιθυμούν να προβούν ταυτόχρονα και σε αποκατάσταση μαστού.
Η διάγνωση του καρκίνου πρέπει να  έχει τεθεί με βιοψία πριν από την προγραμματισμένη μαστεκτομή. Η λήψη βιοψίας και η ιστολογική εξέταση του υλικού που ελήφθηκε είναι απαραίτητες προκειμένου να ληφθεί η απόφαση για αφαίρεση του μαστού μαστεκτομή). Σε κάποιες περιπτώσεις η βιοψία, η διάγνωση και η θεραπεία μπορεί να γίνουν στα πλαίσια της ίδιας επέμβασης.
Τα χαρακτηριστικά του όγκου (τύπος, έκταση, επιθετικότητα) καθορίζουν το είδος της επέμβασης.
Υπάρχουν πολλοί παράγοντες οι οποίοι καθορίζουν το τι μπορεί ή τι θα γίνει τελικά όσον αφορά την αποκατάσταση του μαστού μετά από τη μαστεκτομή. Αρκετοί από τους παράγοντες αυτούς δεν μπορεί να είναι γνωστοί μέχρι την επέμβαση.
Σε ορισμένες περιπτώσεις το πρόθεμα μπορεί να τοποθετηθεί αμέσως στη θέση του, αμέσως μετά την ολοκλήρωση της μαστεκτομής και την αφαίρεση του μαστού.
Σε κάποιες άλλες περιπτώσεις αφαιρείται σημαντική ποσότητα δέρματος με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατή η τοποθέτηση ενός προθέματος με ασφάλεια. Το δέρμα παρουσιάζει τάση κατά τη σύγκλειση και το χρώμα του γίνεται ωχρό ή κυανό, στοιχεία τα οποία υποδεικνύουν διαταραχή της αιμάτωσης. Εάν η κατάσταση αυτή δεν αντιμετωπισθεί μπορεί το δέρμα να νεκρωθεί και το τραύμα να ανοίξει αποκαλύπτοντας το πρόθεμα και καθιστώντας την αφαίρεσή του επιτακτική.  Σε μία τέτοια περίπτωση δεν πρέπει να τοποθετηθεί πρόθεμα. Αντίθετα, συνήθως τοποθετείται ένας διατατήρας ή διαστολέας ιστού (πρόκειται για ένα επιπεδωμένο μπαλόνι), ο οποίος ειάγεται κάτω από τον μυ και το δέρμα. Κατά τη διάρκεια τω επόμενων εβδομάδων ή μηνών ο μυς και το δέρμα πάνω από το διατατήρα διαστέλλονται προοδευτικά από το χειρουργό, ο οποίος γεμίζει σταδιακά το διαστολέα με φυσιολογικό ορό. Όταν το δέρμα διαταθεί αρκετά και λάβει η περιοχή σχήμα που να ταιριάζει με το έτερο μαστό, αφαιρείται ο διατατήρας και στη θέση του τοποθετείται ένα μόνιμο πρόθεμα από σιλικόνη. Η επέμβαση αντικατάστασης του διαστολέα με το πρόθεμα δεν είναι ιδιαίτερα δύσκολη και μπορεί να πραγματοποιηθεί με τον ασθενή σε εξωτερική βάση.
Σε ορισμένες περιπτώσεις μετά την αφαίρεση του μαζικού αδένα διαταράσσεται η αγγείωση και αιμάτωση του δέρματος που απομένει. Στην περίπτωση αυτή υπάρχει ο κίνδυνος νέκρωσης του δέρματος εάν αυτό διαταθεί σημαντικά από ένα πρόθεμα Εφόσον υπάρχει τέτοιος κίνδυνος συνιστάται η σταδιακή αποκατάσταση σε δύο χρόνους, με τοποθέτηση αρχικά διατατήρα και στη συνέχεια του προθέματος.
Αν δεν προγραμματίζεται αποκατάσταση του μαστού μετά τη μαστεκτομή, η περίσσεια το δέρματος αφαρείται, ώστε να ομαλοποιηθούν τα χείλη του τραύματος και οι επιφάνειες που θα συρραφούν να είναι λείες και ομαλές.

Μετεγχειρητικές ασκήσεις χεριού

Μετά από μαστεκτομή με ή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό της μασχάλης η περιοχή της επέμβασης θα παρουσιάζει πόνο για αρκετό χρονικό διάστημα. Επίσης θα αισθάνεστε ότι δε μπορείτε να κινήσετε φυσιολογικά την άρθρωση του ώμου σας. Αυτά τα συμπτώματα είναι αναμενόμενα μετά από αυτές τις επεμβάσεις. Ωστόσο, η δυσκινησία ή ακινητοποίηση του ώμου για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να προκαλέσει μόνιμη ακαμψία ή δυσκαμψία της περιοχής με αποτέλεσμα η αποκατάσταση της φυσιολογικής κινητικότητας και λειτουργικότητας να καταστεί ιδιαίτερα δύσκολη, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένες ασθενείς.
Παρά το γεγονός ότι η ήπια κινητικότητα δεν είναι επικίνδυνη, η υπέρμετρη έκταση του ώμου και του βραχίονα σε μία απότομη κίνηση μπορεί να προκαλέσει ρήξεις ορισμένων λεπτών ινών και να προκαλέσει έντονο πόνο στον ώμο. Τις πρώτες ημέρες μετά την επέμβαση θα πρέπει να αποφύγετε υπερβολικές κινήσεις.
Θυμηθείτε ότι η έντονη κινητικότητα σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα δεν είναι καλή, αλλά από την άλλη και η καθυστερημένη κινητοποίηση του ώμου μπορεί επίσης να δημιουργήσει προβλήματα. Πρέπει λοιπόν να βρεθεί η χρυσή τομή όσον αφορά τη χρονική στιγμή έναρξης της κινητοποίησης του άνω άκρου και του ώμου, καθώς επίσης και της ένταση των ασκήσεων προκειμένου να αποκατασταθεί σύντομα η φυσιολογική κινητικότητα και λειτουργικότητα του χεριού σας.

ΟΙ ΑΣΚΗΣΕΙΣ

Στόχος είναι η κινητοποίηση του ώμου, και όχι απλά η κίνης του αγκώνα ή της άκρας χείρας, τα οποία σπάνια καθίστανται άκαμπτα ή δύσκπαμπτα μετά από τέτοιες επεμβάσεις. Επίσης, στις ασκήσεις αυτές δεν έχει νόημα πόσο ψηλά μπορείτε να σηκώσετε το χέρι σας αλλά πόσο μπορεί να κινηθεί ο ώμος για να επιτρέψει στο βραχίονα και το χέρι σας να σηκωθεί ψηλά.
Συνιστώνται και έχουν αναπτυχθεί διάφορες ασκήσεις, οι οποίες πρακτικά όλες είναι αποτελεσματικές. Μπορεί να σας προταθούν περισσότερες από μία ασκήσεις. Η άσκηση που περιγράφεται στη συνέχεια είναι εύκολη στην εκτέλεση της, απαιτείται λίγος χρόνος, είναι λογική και αποδίδει (Σχήμα 1). Αρχίστε την άσκηση σταδιακά, προσπαθείστε να είστε συνεπής και να κάνετε μικρές προόδους κάθε ημέρα. Ξεκινήστε τις ασκήσεις μία εβδομάδα μετά την επέμβαση, εκτός και εάν σαν συμβουλέψουν διαφορετικά.
Σταθείτε κοιτώντας έναν τοίχο με τα δάκτυλα των ποδιών σας να βρίσκονται σε επαφή με τον τοίχο (Α). Με αυτόν τον τρόπο το χέρι σας μπορεί να κινηθεί μόνο προς τα επάνω προκειμένου να επιτευχθεί ο στόχος.
Μην εκτελείτε την άσκηση λανθασμένα (Β). Προσέξτε ότι ο ώμος είναι άκαμπτος και δεν κινείται. Η ασθενής λυγίζει τη μέση προκειμένου να ανυψώσει τον ώμο και το άνω άκρο. Η άρθρωση του ώμου στην πραγματικότητα δεν κινείται σημαντικά.
Απλώστε το άνω άκρο που βρίσκεται στην πλευρά της επέμβασης τεντωμένο προς τα επάνω και πιέστε την παλάμη σας στον τοίχο (Γ). Αυτό σας βοηθά να μη λυγίζετε την μέση για να βοηθήσετε το χέρι σας να ανυψωθεί, με άλλα λόγια να σηκωθεί χωρίς να κινηθεί η άρθρωση του ώμου.
Την πρώτη ημέρα, απλώστε το άνω άκρο στην πλευρά της επέμβασης όσο μπορείτε πιο ψηλά χωρίς όμως να αισθανθείτε τράβηγμα, πόνο ή δυσφορία και σημειώστε αυτό το σημείο στον τοίχο.
Την επόμενη ημέρα επαναλάβετε την άσκηση αυτή τρεις φορές το πρωί και τρεις φορές πριν τη βραδινή κατάκλιση.
Στο τέλος κάθε ημέρας θα πρέπει να έχετε καταφέρει να ανυψώσει το χέρι σας μόνο κατά 1,5 εκατοστό ψηλότερα. Μην προσπαθήσετε να κάνετε ρεκόρ, αυτό που χρειάζεται είναι να αυξήσετε το εύρος κίνησης κατά μόνο 1,5 εκατοστό υψηλότερα την ημέρα.
Επαναλάβετε τη διαδικασία αυτή κάθε ημέρα.
Θα μπορείτε στο τέλος κάθε εβδομάδας να φτάσετε 7,5 εκατοστά ψηλότερα. Σε σύντομο χρονικό διάστημα και τα δύο χέρια θα μπορούν να ανυψώνονται στο ίδιο ύψος.
Κατά τα άλλα μπορείτε να επιστρέψετε στις φυσιολογικές σας δραστηριότητες. Για τους πρώτους 6 τουλάχιστον μήνες, αποφύγετε κάθε σκληρή δραστηριότητα σε επαναλαμβανόμενο βαθμό με το προσβεβλημένο χέρι (παραδείγματα: τράβηγμα χόρτων, χρήση της ηλεκτρικής σκούπας για μεγάλο χρονικό διάστημα, καθαρισμός όλου του σπιτιού χωρίς διάλειμμα).